培训成果 > 正文
妇产科规范化诊治新技术培训
2017/09/03  来源:湖南省外国专家局
成果名称:妇产科规范化诊治新技术培训
成果内容:


    


  


    


  


   2016年出国(境)培训总结


  


   (团 组)


  


    


  


   项目名称:妇产科规范化诊治新技术培训


  


   组团单位(盖章):湖南省妇幼保健院


  


   前往国家(地区):   美  国


  


   时间:20161127日至2017224


  


   人数:6人


  


   团组总费用(万元):71.05          


  


    


  


    


  


   上报时间:20173 2


  


    


  


   加州大学戴维斯分校医学中心进修学习总结


  


    


  


   进修时间从2016年11月27日到2017年2月23日共90天,团组成员6人分属产科、妇科、儿科、麻醉、超声和生殖中心6个不同的科室。带着每个专科独特的建设要求和学术视角,大家各自深入吸收和了解,得到了很多有益的收获。


  


   一、总论


  


   众所周知,美国医疗奉行“以人为本”的服务宗旨,将“人性、严谨、传承、协作、创新”设定为始终贯穿从医生涯的工作理念。严格的门诊预约制、良好的转诊制度、极度保护的医疗私密性、无限耐心和蔼的服务态度、完备的医疗保险涵盖率,还有医患之前彼此的尊重和理解,都是一种良性循环的状态。除了这些之外,UCDHS作为集临床、教学、科研为一体的综合医疗集团优秀典范,如下一些优势和长处是颇具代表性的。


  


   (一)简洁明快的系统规划和资源配置。美国医药分开,患者须凭医生处方到药店自行买药,保险也是另外的部门管理。保险和药品没有解决的病人不能就诊。这样条理分明,简化了很多程序,并且使得医患关系更加单纯。此外,医疗设备的添置和空间的设计都特别重视简化和实用。医院通常占地面积很大,但是大部分区域都用来提供患者等候、休息和单独咨询,而操作空间都特别简化,一个占地不到1平方米的移动工作台就可以把所有必须的仪器设备安排得妥妥当当,看起来既整洁干净又高效快捷,减少了污染的可能,减轻了医生和病人的心理压力,并且也节省了消毒的费用和工作量。所需仪器设备也都是“小身材、大功能”,个个质量上乘,手感好又轻巧耐用。


  


   (二)注重医疗安全保护。UCDHS的病房对于探视有严格的限制。尤其是产科和儿科病房要求只有一级亲属可以探望,进出都必须要通过每天自动更新的门禁。医院警卫更是由专业的警察担任,持枪佩械,他们同时也是兼任当地区域的治安官员。高级别的警卫有助于医患关系的和谐和医疗安全的落实。


  


   (三)电子化数据管理体系发达、全面而严密。以医院的核心部位-手术室为例,医生办公室、护理办公室甚至走廊里面都有监控大屏幕,上面动态显示每个手术间的实时情况。病房的电子病例系统运行了数十年,与社区医疗联网,与全美医疗图书资讯联网,可以随时查阅下载专业文献以供参考。医生工作台网页上各大指南一目了然,可网上浏览或打印,当然,这是在医院付出高额费用后才能享有的权利。此外,图书馆藏书与电子图书馆的互补让知识来得更加便捷,确保能严格遵照指南执行操作,促进医术精湛并稳步发展。UCDMC的医生们借助于便利的网络资源,得以了解到最新的医学信息,他们善于总结自己的经验和教训,制定出适合自己的新方法新思路,再结合其超强的执行力,以至于新技术得以快速运用于临床。


  


   (四)注重继续教育。UCDHS的教学项目开展的有声有色,在各科室领导及上级医生的带领下,学术讨论氛围浓厚,各级医生的参与度很高,且上级医生的带教意识非常强,给人感觉这是一种传承的责任,而不仅仅是完成一项任务。在临床教学中,尤其在手术室,轮转培训的医生手术参与度很高,上级医生手把手的将手术要领传授给下级医生,耐心详细的讲解给我留下了深刻的印象。每周二或周四上午产科交完班后会有小讲课,约半小时,由医学生或低年资住院医生主讲,上级医生提问和补充。下午经常会有Attending讲课,讲述疾病基础和新研究新进展。不论年资低,UDCDHS的医生们大多会在6点40分左右参加查房会议、讲座或者病案讨论,历时1个小时左右,除此之外,每个科室还会定期举行ground round,就特殊病例进行集中讨论或者多科讨论。整个UCDHS学习气氛浓厚,学术讨论自由活跃。


  


   模拟教学做为实际操作能力的提升手段受到极大的重视。在教育楼的临床试验中心设有模拟教学区域,医学生、住院医生、亚专科培训人员可在这里进行模拟临床的手术操纵训练,如腹腔镜。通过使用模拟器械,提高临床操作水平。


  


   几代人年复一年始终保持旺盛的精力和极度的热情地高负荷运转,造就了一批学识渊博的医学精英,能够永远和蔼可亲地对待病人,而且对于一些并发症、疑难病的发生率和背景知识全都信手拈来,体现出强大的知识储备能力。


  


   二、各专科学习体会亮点


  


   (一)产科篇


  


   在UCDHS,镇痛无论是在产前、产后、分娩时都是全面开放,有求必应,产房内设麻醉医生办公室,麻醉医生24小时进驻产房,也为5分钟急诊剖宫产提供了保障。UCDHS产科鼓励陪产,丈夫、婆婆、妈妈一群好似啦啦队,为产妇加油鼓劲,鼓励丈夫给新生儿断脐。而外来医生能否观摩学习也是由被观摩的患者说了算。


  


   UCDHS的产科普遍运用“Time out”即术前暂停进行手术管理上,避免术前核查制度流于形式,有效地杜绝了错误手术的发生。


  


   继续教育授课内容广泛,包括妊娠合并甲状腺疾病、妊娠合并血小板减少相关疾病、母儿血型不合等产科常见病。手把手教打结、会阴伤口缝合、阴道分娩机转和肩难产的模型操作随时在办公室进行。每周三上午是妇产科的Ground Rounds,类似于大查房的性质,各科室低年资医生汇报一些近期的疑难罕见病历,供Attending们点评。每周一下午一点半的的Tumor Board,周二早上七点的High Risk Pregnancy会议等等。除了理论知识的学习,UCDMC更注重临床的操作,各位住院医生和Fellow成为操作的主体,大胆地完善自己的操作,Attending刚在一旁观看或是甘当第三助手,有时指点一番,有时插上一手,默默承担着手术的风险。


  


   产科与新生儿科合作亲密,每一个新生儿的分娩均有NICU的工作人员在场,新生儿辐射台365天24小时运转。妊娠合并深静脉血栓形成患者的肝素治疗剂量,必须通过产科医生和临床药师的精确计算双重核准。


  


    UCDMC产科作为萨克拉门托地区的上级医院,病种多,接诊许多有合并症或并发症的高危孕产妇,包括目前国内热门的疤痕子宫阴道分娩、双胎输血综合征(TTTS)激光治疗后一周供血儿胎死宫内的处理、妊娠合并深静脉血栓形成患者的处理及催产素引产后自然分娩、脊柱裂胎儿于中孕期经宫颈修补最终剖宫产分娩并转入NICU,以及十几周胎膜早破保胎治疗都能处理得当。


  


   (二)妇科篇


  


   1.泌尿盆底妇科


  


   (1)妇科泌尿亚专科术前评估详尽,包括POP-Q评分,尿流率、残余尿等测定,交代所有的治疗方案及各个方案的利弊,征求患者的意见,沟通完毕都会很礼貌的询问患者是否还有问题要咨询,并给予耐心及满意的答复,尤其重视对患者的个体尊重及人文关怀,尤其不倡导医生使用诱导性的语言,完全尊重患者的选择。工作站的墙上整齐放置着出自美国妇产科协会、国际泌尿妇科协会编写的各种Patient Education Pamphlet,免费发放给患者回家自行科普。值得一提的是,美国有专门针对盆底疾病患者群体的网站Voices for PFD最大程度的给予患者信息咨询与健康教育。就诊结束后,医生会根据患者的选择打印出检查及治疗的安排,如生活方式指导、预约子宫托测试、盆底肌训练指导、生物电反馈治疗,或者预约盆底手术。


  


   (2)女性盆底疾病的诊疗完全遵照美国泌尿妇科协会American Urogynecologic Society (AUGS)以及国际泌尿妇科协会International Urogynecological Association(IUGA)的指南进行。


  


   (3)泌尿盆底妇科手术分为门诊病人与住院病人两块,手术室分为围手术区域以及手术区域,大部分病人作为门诊病人进行日间手术,有高危因素如高血压、糖尿病、心脏病等合并症且手术范围大时间长需要加强围术期护理则会安排住院,时间也不超过5天。美国特别注重微创、住院时间、患者术后恢复时间等概念,盆底手术的开展也多为阴式、腹腔镜、达芬奇手术等,全面开展压力性尿失禁的Sling手术如TVT、TOT,盆底脏器脱垂的阴道前后壁修补术+会阴体成形术、阴式子宫全切术、阴道骶骨固定术(sacrocolpopexy with mesh)(达芬奇手术),骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation with mesh)等。多科合作紧密,如妇科泌尿与肛肠外科的联合手术,术中同时行保留宫颈的子宫切除术+直肠固定术+阴道骶骨固定术+阴道前后壁修补术。与国内不同的是,即使是阴式手术,医生习惯全程站着手术,每台手术医生通常只需2名,拉钩基本以固定器械为主,节省许多人力。涉及阴道前壁修补、尿道悬吊带术与腔镜及阴式子宫切除术这些可能损伤膀胱、输尿管的操作,术中均由术者操作膀胱镜,确认膀胱的完整性及输尿管喷尿情况。我想在这方面,应该是我们需要借鉴的地方。


  


   UCDHS从2006年即开始开展达芬奇手术,泌尿盆底妇科的达芬奇手术开展非常成熟。达芬奇手术系统视野开阔,3-D效果非常好,机械手灵活,可360度旋转,进行非常精细的手术操作,最大限度地减少了出血及损伤。达芬奇手术失血少,创伤小,患者术后的恢复也比常规开腹手术快。手术过程中主刀医生随时可以起来走动、上卫生间和饮水,极大程度上解放人手。


  


   (4)重视术后随访与复查大部分的病人术后情况稳定,术后2小时拔除尿管后即可安排回家。如手术范围较大时间较长需要术后观察1-2天即可出院。阴式手术阴道填塞含有雌激素软膏的纱布两块于次日取出,术后每周阴道涂抹雌激素软膏2-3次促进阴道上皮修复减少网片侵蚀外漏。术后4-6周预约门诊复查,期间如有问题可随时电话咨询,并根据情况预约门诊检查。


  


   2. 普通妇科


  


   美国的计划生育手术非常普及。计划生育门诊的流程同泌尿盆底妇科。医生在单独诊室内与患者沟通病情,由患者本人全权选择终止妊娠以及避孕方式。除开早孕人流等门诊手术,术前的知情同意书患者本人签字即可,当然18岁以下需要有家属签字。计划生育流产手术每个月也有50例左右,处理跟国内差别很大:


  


   (1)早孕药流,使用米非司酮200mg顿服的当天即可立即阴道填塞800mcg米索前列醇,米索可带回家自行使用,药流期间下腹痛剧烈可使用布洛芬等止痛药物,自行观察胚胎排出情况,24小时可以电话咨询计划生育随访电话,当然也可以选择亲自来门诊随访。药流失败的病人可以选择一周后手术或再次药流,若二次药流仍失败且胚胎已死亡,患者可以直接选择手术清除或者期待治疗(可以观察3周等待胚胎组织自行排出)。药流都是在家中完成,整个周期可以拉得非常长。因为美国医生有证据表明在家中药流的方式非常安全。如果流产过程中大出血,可来计划生育门诊,非门诊时间可到急诊室就诊。


  


   (2)美国允许的引产最大孕周为24周,在24周之前,无论是人为因素或者医学因素均可进行引产操作。中孕期引产方式大多选择直接手术,而非国内的一线用药米非司酮结合米索或者利凡诺羊膜腔内引产。


  


   (3)14周前手术名称为Dialation& Curettage(D&C) ,15周以上采用Dialation&Evaculation(D&E)。在D&E手术的前一天,门诊进行扩宫操作,宫颈留置扩宫棒,待第二天手术时取出,在手术过程中以及术后也不把缩宫素作为常规药物使用。美国医生认为有临床证据表明流产术中缩宫素的使用并不能明显减少患者的出血。


  


   3.妇科肿瘤


  


       UCDHS妇科恶性肿瘤的达芬奇手术开展得相当醇熟,平均每天都有。将达芬奇手术运用到妇科肿瘤患者,大大减少了患者的出血量以及手术创伤,操作技术让人叹为观止。所有UCDHS的妇科肿瘤亚专科诊疗规范均参照美国国立癌症网NCCN指南进行。


  


        4、妇科教学


  


   妇产科病例讨论会及大查房(Grand Rounds)在每周三上午定期举行。妇产科大主任必会出席,还包括各位亚专科的大咖们。每次讨论会由5-6个住院医生轮流上去讲述疑难特殊病例,汇报完毕后现场会有各级医生积极提问及讨论,学术氛围很浓厚,给人留下深刻印象,最后由妇产科主任总结发言。其他各种教学与讨论、讲座分类如下:


  


   (1)亚专科讨论会除了妇产科大查房外,各亚专科设有科室内部的小型会议。如高危产科会议(High Risk Conference)、计划生育会议(Family Planning Conference)、妇科手术术前讨论会(Gynecologic Preoperation Conference)。这些会议上也是由住院医生进行病例汇报,由上级高年资医生给予指导。


  


   (2)妇科肿瘤多学科会诊会议每周一下午1:30-2:30均设有GynOnc Tumor Board,该会议是由妇科肿瘤亚专科医生、病理科医生、放疗科医生等参与的多科会诊会议。各科医生提出自己的见解以及诊疗建议,各学科通力合作,为患者提供最佳治疗方案的选择。


  


   (3)跨地区专家讲座进修期间有幸聆听了来自华盛顿大学Dr.Binder关于New Therapies for Ovarian cancer:GeneticTargets,Immunotherapy&More的讲座,在接受前沿知识的灌输中,感叹着卵巢癌治疗进展的高精尖,为当今妇科肿瘤基因治疗的前景叹为观止。


  


   (三)麻醉篇


  


   每周二的早上6:40,麻醉科会有例行学术讲座,内容包括临床病例分析、最新麻醉前沿报告,以及本专业相关周边的知识讨论。内容从基础到临床,内容丰富多样,既涵盖了本专业的前瞻性研究思路,又展现了当地麻醉临床体系中一些值得借鉴的优势,让人受益匪浅。会议上,不少医生及学生会积极发言,各抒己见,氛围浓厚,充分体现了美国临床教学时的风格,令人印象深刻。


  


   除了每周二的学术讲座外,周一到周五,每天早上七点半,产房会举行由麻醉科、新生儿科、产科、助产士组成的早交班。在早交班上,所有在场医生及助产士会共同浏览产房的所有待产妇,对其中情况较特殊的会详细汇报,制定相应方案。之后,医生会到病房进行查房。


  


    UCDHS产科分娩镇痛率达到了85%,所有产妇包括经产妇都会考虑接受分娩镇痛。在产房麻醉多采用硬膜外穿刺,术前解释相关问题非常详尽。操作时病人多采取坐位,这与国内不同,因为当地肥胖产妇居多,坐位能提高穿刺成功率。药物多使用布比卡因及吗啡,效果非常显著。同时在未施行麻醉之前,麻醉医生可以根据病人情况给予口服药,比如泰诺等,帮助缓解病人的相关病症。


  


   (四)儿科篇


  


   做为全美前5,UCDHS儿科是一个强大的精英团队。


  


   在新生儿重症监护室工作的住院医生工作量很大,每天清晨六点半左右赶来先自行巡房,查询护理记录了解前一晚病情变化,追踪最新化验和影像结果,在7点半attending和专科医生上班之前要把所有患儿病情的最新进展和资料整理出来。八点半左右所有小组成员会在办公室集合,此时由主治医生带领大家进行阅片和分析,也可以向主治医生请教一些自己碰到的专业问题或疑难病例,或者上级医生进行十分钟的简短教学授课,一般是讲解基础疾病及病理生理、经典医疗诊疗技术等,九点左右大队人马开始进入病房开始一天的Grounds(大查房)。进入病房后主治医生会主动礼貌地问候患儿的陪护家长,并清楚地自我介绍,两名住院医生推着移动电脑,分别在每个患儿的床旁汇报病例和当天的诊疗计划,家长一边护理患儿一边听汇报。同时,每天共同查房的还有一名药师和一名营养师,为患儿合理使用抗生素、循环支持药物、镇静镇痛药物和肠外营养提供个体化方案,除此以外,需要呼吸机支持的患儿还有专业的registered respiratory therapist (呼吸机师)保驾护航。在听取病例汇报后,主治医生会认真考量住院医生的决策,如有不妥,会友善的提出建议,并综合考虑适当的液体和热卡、令患儿舒适的呼吸机参数及安全有效使用的药物,再由住院医生立即在电脑上进行更改医嘱,并且同时告知护理患儿的registered nurse (注册护士)新医嘱和当日需要预约的检查,这样能保证在最短时间进行治疗方案的调整。有时候在查房过程中主治医生会根据当天的典型病例展开讲解。大查房从九点持续到中午十二点,整整三个小时,每日如此,对于住院医生和专科医生来说是一个扎扎实实学习进步的过程,对于主治医生来说也是一个传道授业解惑的好渠道。另外要特别要强调的一点就是极其注重手部消毒。UCDHS各个科室走廊、病房、床头随处可见墙壁上的按压式手部消毒泡沫装置,特别是在对患儿进行检查或者操作之前,只要有接触患儿的动作,所有人都会习惯性的按压涂抹消毒泡沫,包括患儿的家长,手消意识也特别强。与喷雾状和黏液状消毒液相比,泡沫状消毒液易取快干,不会四处喷溅,对皮肤刺激小,消毒效果照样能达到99.9%,无论是保护患儿还是保护医务人员方面都值得我们借鉴。


  


   临床所有药物和治疗全部依照循证医学进行处理,比如针对孕母有绒毛膜羊膜炎或者胎膜早破18小时以上,入科有呼吸困难、发热或者其他明显感染症状的患儿允许使用广谱抗生素,但是用药之前立即送检血常规、血培养和CRP,48小时内结果出来若无异常,而且患儿临床症状缓解或消失,早产儿立即停止使用抗生素,足月儿则在停药同时考虑出院。另外,由于大部分患儿属于极早产儿、极低出生体重儿,需要长期脐静脉和中心静脉置管维持静脉营养,小剂量肝素被作为常规药物使用,以保持管道通畅。那些需要气管插管呼吸支持的患儿除了使用咪达唑仑等镇静剂避免躁动外,还会配合使用吗啡、芬太尼等阵痛剂来提高患儿的舒适度。除了治疗患儿的生理疾病,同样也高度重视患儿的情感依赖,每个床旁配备了电动摇篮和白色噪音盒(播放大自然中鸟鸣虫叫的声音),视患儿病情是否稳定给予一段时间的安抚,正是因为有家人的陪伴又有如此细心的抚慰,整个病房安静而温馨,很少听到患儿撕心裂肺的哭闹。在处理新入小胎龄早产儿(32周以下)的呼吸困难时,除了及时给予NCPAP呼吸支持外,立即床旁摄片,数分钟即可出影像结果,明确存在呼吸窘迫的影像学特征才给予肺泡表面活性物质治疗,比如1月15日出生的三胞胎White A,B,C中就只有C诊断为RDS使用了一剂PS,床旁摄片能够提高疾病的诊断效率,为救治患儿挣得宝贵的时间。美国医生认为床旁摄片辐射量不大,而且有两点可以最大程度的避免,第一,增大床距,第二,局部防护。值得借鉴。


  


   所有胎龄小于34周出生的早产儿入科后立即使用咖啡因,用到纠正胎龄满34周才停止,有效的防治了早产儿呼吸暂停。早产儿出生后尽早开始肠内喂养,出生一周左右补充肠道益生菌和复合维生素达到肠道微生态平衡提高免疫功能,出生两周左右,常规服用铁剂预防贫血。在每一个患儿的床头都贴有一张A4纸,上面醒目的记录着姓名、体重,明确标示着在紧急情况下需要使用的急救药物名称和具体剂量、插管需要的导管直径和插管深度等,一切防范于未然,不至于在患儿突然发生病情变化的时候还要手忙脚乱地计算急救药物剂量和选择导管大小……总结下来,在拥有一整套完善的诊疗指南和和预警制度的前提下,能够在最短时间拿到各项检查和化验结果,保障了下一步的所有诊疗行动都有据可循,实际上也是最大程度的保护了患儿的安全,让他们有更多的机会存活下来。各种各样疾病诊疗指南在医院内网上有挂出,每个科室都会打印出来存档放在办公室,以备医生护士随时翻阅。


  


   下午住院医生继续完善病例记录,简短描述当天病情及处理措施,更新诊断内容、液体热卡和药物种类及剂量。即将出院的患儿写两份出院记录,其中一份比较通俗简短打印出来送给家长,主要告诉他们患儿出院后的家庭生活注意事项和随诊时间;另一份以电子邮件的形式发送给患儿所在社区的家庭儿科医生,主要记录患儿在院期间的疾病、用药、并发症及化验和影像结果等专业情况,就像是一种业务上的交接,保障患儿出院后仍能得到安全管理,如果遇到紧急情况,社区家庭儿科医生能够通过共享信息第一时间了解患儿完整的病史及重要的检查结果,采取适当的处理措施。专科医生下午主要在病房巡房,跟危重患儿和新入患儿家长谈话交代病情及进一步治疗方案,同时要兼顾产房和手术室的高危儿抢救,带领住院医生们进行新生儿复苏流程的现场教学。主治医生日常工作主要是二线咨询和疑难会诊,还有桡动脉置管等操作。每一位主治医生几乎都有自己擅长的领域。新生儿重症监护室有两个队伍管理患儿,一个红队,一个蓝队,当然还有专门的转运队伍,但是人员不属于新生儿科,负责本院产房手术室、周边社区医院和外院外科疾病患儿及高危儿转运。病房里的病人总数控制在四十个左右,两个队伍管理的病人大致平衡,白天每个组分别有一名住院医生、一名专科医生和一名主治医生值班,各司其职,和谐共处。晚班则仅留住院医生和专科医生各一名值守病房,还安排一名主治医生值听班,有紧急情况可以呼叫求助。每个值班医生和护士胸前都配戴了一个白色的呼叫器,可以通过电脑中介呼叫任何一个值班状态的同事,包括其他相关科室,所以多学科会诊时效性很高,无论医生护士,只要有需要摄片、B超、外科会诊等事宜,通过呼叫器轻轻松松点对点喊话,不一会儿就都会赶过来完成工作,有一呼百应的感觉。病房中每日都有社工为患儿及家属提供床旁陪伴、生活需求、社区协调及出院后随诊安排等事宜,一切宗旨是患儿的安全。


  


   在UCDHS的新生儿重症监护室病房里,医患之前的情谊可谓水乳交融。经常看到高大的男医生在全程单膝跪在地与怀抱婴儿坐着的母亲谈话。新生儿重症监护室允许家长24小时随时进出,任何时候想陪伴宝宝都会得到医护人员的配合,病房里有很多住院时间长达两三个月甚至六个月的极早产儿、外科手术后恢复期的患儿和长期不能离氧离机的患儿,家长们已经十分熟悉环境和护理流程,已能熟练地参与到患儿的日常护理中,母乳喂养和皮肤接触也是习以为常,家长们往往能当护士的左右手,除了能训练家长对特殊患儿的护理能力,比如穿衣、喂奶、换尿片和安抚,也大大减轻了护士的工作量,让他们有更多的时间去观察病情,做更有技术含量的事情,比如穿刺、采血、预约检查和监控调整呼吸循环支持设备等.另外,重症监护室为即将出院的患儿提供了两间家庭护理病房,家长可以提出要求和宝宝一起住在家庭房里,完全由自己照顾,一般住一晚,也有特别谨慎的父母会要求多住两天,这些诉求都是可以灵活安排的。


  


   作为一个教学医院,UCDHS另外一个重要的任务是培养高质量的医务人员。除了医院高层的统筹管理,每个医学专业都有专门的秘书安排医学生、护士和进修医生的轮转和深造,形成一个成熟的培养体系,每个步骤都有周密的训练计划,保证每个人都有机会得到平等的学习机会。在学术交流方面,不同的专业每周有安排公开的conference(一种会议形式,可以是学术研究汇报、病例讨论或者新技术新成果介绍),对全院的医生、护士、学生和进修医生都开放,会议形式也很放松,允许大家带午饭边吃边听,这是典型的美国风格,不拘小节,开放自由。也让大家敢于表达自己的不同观点,不会因为你学术造诣不够成熟而一开始就遭到扼杀。


  


   UCDHS医务人员在平衡工作、研究与生活方面,都有严格的区分。一般每年至少有一半的时间在医院工作,其余时间用来做研究写论文,或者自己安排学术活动。如高年资医师有很多会到全国各地甚至世界各地进行专业讲学和帮助贫困落后地区开展基础医学建设。工作、研究和生活有机结合,有张有弛,一丝不苟的工作,同样一丝不苟的放松,这个良性循环让每一个在岗人员都精神饱满,热情洋溢。


  


   (五)超声篇


  


   美国没有专业超声医生,都是各个专业的临床医生来负责超声最终的诊断。在这之前有专业的技师(Technician)负责超声仪器的维护和操作以及初步诊断。胎儿心脏超声因为涉及到出生后的手术治疗和随访,所以也是由儿科医生承担,不论是胎儿还是儿童心脏超声都是由超声技师先完成检查。


  


   所有的门诊病人都采用预约就诊,病人按照预约时间来到医院先在候诊区登记等候。超声检查室和诊室是隔离开的,检查之前技师会充分尊重患者的知情权,先做简短自我介绍,观摩者必须得到患者的同意。操作必须包括铺一次性床单,洗手戴手套。检查全程完全按照美国超声心动图学会胎儿超声心动图操作指南和标准进行录像和留图,与此同时,接诊医生会在办公室实时观察图像。检查结束后,超声技师到办公室与医生沟通检查的情况,如果技师感觉诊断不明确或者医生觉得有些图像有疑问,接诊医生便会亲自为患者再次检查。诊断完毕,医生会让患者到诊室等候,把胎儿或儿童可能存在的先心病以及正常心脏解剖图打印好后跟他们做详细解释,从正常解剖结构和血流动力学再到患者异常表现和治疗方案,患者任何疑问都可以提出并得到耐心解释,氛围非常融洽。另外有翻译室配有先进的设备通过视频与医院的翻译部门对接,确保不同语种的医患交流顺畅进行。


  


   在美国,判断胎儿心脏及儿童心脏超声测量值有统一的标准(Z-Score)。普遍使用波士顿儿童医院心脏中心(Boston Children’s Hospital Heart Center)所提供的网站zscore.chboston.org进行客观判断。胎儿计量生物学(Fetal Biometry)也能在专业网站Perinatology.com的Z-Score 计算器里面得到答案。这样使诊断结果更为客观、准确。另外可以通过www.pted.org这个网站系统了解和学习儿童各种先心病的知识,图文并茂,非常全面。


  


   每周二科室都有心脏外科手术床旁经食管超声(TEE)的检查。心脏外科手术术前准备的同时,TEE观察后会跟主刀医生当面沟通先心病诊断的确切数据以及采取的手术方案,可能遇到的问题及解决方法。术后关闭胸腔和拆除体外循环之前超声再次观察手术效果,如果效果不理想,或者出现并发症(如肺动脉高压等)外科医生们会再次手术直至问题圆满解决。


  


   另外,每天住院部超声值班技师也会到NICU以及PICU出诊,病人的所有图像及动态影片采集都可以在超声仪器上完成,回来可以直接上传到PACS系统,这样能够非常客观准确地为医生提供诊断思路。


  


   每周三上午七点半是儿科心脏病学的病例讨论和理论学习时间,教学秘书会事先备课,把大家的疑难病例拿出来,床位医生会阐述病史、诊疗经过以及相关疑惑和大家一起讨论,医生们发言非常踊跃。每个月的第三个星期五中午12点,放射科也会举办相关孕期超声的培训会议,每期针对胎儿一个系统的一类疾病详细讲解分析。


  


   (六)辅助生殖技术篇


  


   作为医学变革和科技更新的排头兵,人类辅助生殖技术(ART)自上个世纪70年代以来一直保持着高歌猛进的步伐,这门学科在全球范围内普及推进之全面迅速是前所未有的。而美国,因得益于其宽泛的助孕政策、开放的伦理态度和深厚的医疗基础,应该说是目前世界上实施ART种类最齐全、经验最丰富、进展最均衡的国家。


  


   California IVF 的临床成功率是惊人的。2016年的数据显示冻胚移植周期临床妊娠率:30-32岁92.9%,双胎率57%;33-34岁85.7%,双胎率50%......连41-44岁也可以达到50%!这些数据来自于使用患者自己的卵子的周期,如果使用捐卵或者PGD(将异常胚胎挑选之后再移植)技术,则高龄的成功率肯定更高!


  


   California IVF正在迅速地发展壮大,4月份将会迁入占地3千多平方米的新址,并正在考虑在旧金山市、洛杉矶等地开设分院。整个中心的运行严密和谐,充分体现了美国ART技术的一些独有的魅力。


  


   1.      永远执念于对病人的爱和对生命的尊重


  


   2.      将最开放的伦理态度和最严谨的科学信念完美地结合


  


   3.      没有最好,只有更好。


  


   在California IVF中心,到处都是温馨家化的装饰和医护人员热情洋溢的笑脸,连神秘的胚胎实验室也挂着“baby maker”和关于摇滚歌星的插画,给人轻松舒适的感觉。最资深的高级医生也是最和蔼的讲师,永远不厌其烦地给病人做咨询,每次约谈都要邀请患者配偶甚至全体家庭成员到场,通过长达1-2个小时的解释或讲述,让每个人的疑问得到解答,满意而归。在美国,助孕技术方案的选择完全以患者的意愿为出发点和目的地,病人想做试管婴儿就可以做,没有适应症一说。但是由于费用高昂,又不能医疗保险报销,加上社区医疗的完善和医学常识的普及,病人都具有较好的相关知识储备,所以一般病人的决定都会比较理性,医生只要根据相关医学专业知识加以调整就可以了。不管做怎样的治疗,都是严格遵循医疗原则,对生命和患者的尊重是贯彻在每一个具体的操作和处方上的。只要是病人,无论种族、肤色、国籍、年龄,来的时候都会得到一句充满关心的“How are you?”,走的时候都会得到一个暖暖的拥抱。助孕成功的患者第一次B超听到胎心的时候,全体工作人员会在走廊上集体向她鼓掌祝贺,每个人都会与她拥抱分享,最后还送上专门的baby礼物套盒。即使是旁观者经常感受到医患之间彼此深深的尊重和爱。


  


   美国是个伦理非常开放的国家,充分尊重个人自主选择的权利,所以助孕技术可谓集世界之大成。女同性恋可以结婚,也可以接受捐精人工授精或者试管婴儿,单身女性可以要求冷冻卵子也可以要求捐精人工授精或者试管婴儿,高龄妇女可以接受捐卵甚至代孕,想要男孩的家庭可以通过胚胎活检进行性别鉴定和选择性胚胎移植等等,这些都是合法的。虽然伦理全开放,医疗程序和治疗质量却是受到严格控制和监督的。例如FDA明确规定必须完成一些抽血检查、法律咨询和心理辅导,这些都必须真实完成并纪录在案以备抽查;所有与患者及其家属的沟通都必须有纪录,包括电子邮件等都必须备份;来尽心辅助生殖的患者,基本上都经过了多方会诊,携带自己的妇科医生的病例和意见,有些还有他科医生的指导意见。中心各种数据纪录可谓庞杂众多,单单是数据总结的本子就有近100本之多,所有数据均分专人管理,定期核对校验。


  


   在California IVF中心观摩,最强烈的震撼是Dr. Zeringue和他的团队那种永远攀登的探索精神。中心的成功率即使是在全美排名也可以说无出其右,但是中心团队丝毫没有自满,反而非常冷静地分析哪些数据好、哪些还不够好、哪些还有办法提升……每个月,中心会定期召开病例分析讨论会和质量控制讨论,自查互查,做得好的继续坚持,做的不理想的努力改进。


  


   中心的胚胎实验室比一般的实验室水平领先了至少两个年代。例如,他们早已摒弃了暗室操作方式,转而采用更为科学的自然光源;在胚胎评分方面,也把许多美国大中心近几年来才开始流行的24小时全息胚胎观测系统进行了反思和否定,转而开始建立选择性胚胎片段观测集成体系;在慢速冷冻转化为玻璃化冷冻之后,他们又已经开始分析两种方法各自的优缺点,并创造出一种属于他们自己独有的选择性合并冷冻的思路。其他方面,在提高高龄妇女卵子受精率、改善劣质卵子的助孕结局等许多细节上,California IVF 中心都有一套自己的方法,这些创新和特色是长期高居不下的成功率最有力的保证,也是中心工作人员多年不断探索、努力突破的成果。求真务实、勇于开拓的工作思想,是一个永远在争取优秀和进步的助孕团队的灵魂。


  


    


  


   后记


  


   90天观摩学习的圆满结束,是团队共同努力的结果,更是国家外专局、省外专局、省侨办、医院领导和各级部门、美中医疗交流协会、UCDHS各位医务工作者和协调工作人员们以及各个科室所有工作人员的热心帮助和无私关爱的结果。在此,我们由衷地感谢国家对我们的栽培,让我们完成了这次不可多得的学习之旅、提高之旅、收获之旅。祝愿中美两国人民的友谊生生不息,祝愿中美两国的合作交流再谱新篇!


  


    


  


    


  


    


  


    


  


    


  


    


  


    


  


    

组团单位:湖南省妇幼保健院
培训国家:美国
成果分类:医疗卫生
接待渠道:加州大学戴维斯分校医学中心
培训时间:2016年11月27日到2017年2月2
来源:湖南省外国专家局




**姓名: 单位:
**Email: 电话:
**内容:
**验证码:


协会介绍 | 联系我们 | 友情链接 | 读者留言 | 政务咨询 | 调查问卷 | 设为首页
版权所有:中国国际人才交流协会
China Association For International Exchange of Personnel
电话:+8610 68468011 传真:+8610 68468006 Email:caiep@caiep.net
ICP备案序号:京ICP备05011688号